欢迎访问 金坛区人力资源和社会保障网!
今天是:2017年10月22日 星期日

当前位置: 首页 >> 资讯中心 >> 新闻动态 >> 常州市金坛区基本医疗保险转往常州医疗机构联网结算指南

新闻详情

常州市金坛区基本医疗保险转往常州医疗机构联网结算指南

信息来源:金坛区社会保障服务中心(医保) 投稿人:蒋建平

浏览次数:3037 发布时间:2017-05-16 19:04:36

为提升我区基本医疗保险结算服务保障水平,金坛区职工医疗保险已与常州市第一人民医院、第二人民医院(含阳湖分院)、第三人民医院、第四人民医院(肿瘤医院)、第五人民医院(妇幼医院)、武进区人民医院、常州市中医医医院、解放军第102医院和金林骨科医院9家医疗机构实施了直接联网刷卡结算。

我区城乡居民基本医疗保险也将于年内与常州市医疗机构实施联网结算。现正在抓紧展开软件开发等联网结算的前期准备工作,此次城乡居民医疗保险联网结算的医院除已与职工医保联网结算的九家外还增加常州市儿童医院。为方便广大参保人员就医结算,省去垫资跑腿,现将有关就医及转诊流程解读如下:

1、门诊就诊及结算程序:

◆职工医保参保人员持有金坛区社会保障卡(医保IC卡)人员在联网结算医院门诊不需要办理转诊手续,可直接刷卡结算。应由个人负担的直接从个人账户资金支付或现金支付,由统筹基金支付的由医疗机构与我区社会保障服务中心结算。

◆城乡居民医保门诊按自费,因我区没有在三级医疗机构实施门诊统筹,医疗费用全部由个人现金支付。

2、因病情正常转诊住院程序及费用结算:

◆根据国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》国办发〔2015〕70号等规定,因受我区医疗条件限制或病情需要转上级医院住院治疗的。由本区二级以上医院(金坛区人民医院或区中医医院)和专科医院(精神疾病区二院)医疗科室出具转诊证明,医院医疗保险办公室办理开通联网结算手续。住院医疗费用直接联网刷卡结算,应由医保统筹基金支付的费用由医疗机构与我区社会保障服务中心结算,个人负担部分由医疗机构直接收取现金。

3、几种特殊情况不能按正常程序办理转诊的可开设绿色通道

◆急诊、危重患者因病情急不能按流程转院的

请提供以下材料:身份证复印件、社会保障卡、急诊、危重疾病医学证明材料(入院记录复印件),到金坛区社会保障服务中心二楼转院服务窗口办理开通联网结算手续。

◆长期居住在常武地区金坛区职工医保参保人员未办理异地居住的

请提供以下材料:身份证或户口本复印件、社会保障卡、医学证明材料(入院记录复印件)、用人单位供单位证明。到金坛区社会保障服务中心二楼转院服务窗口办理开通联网结算手续。

◆金坛参保人员在常武地区务工突发疾病需要住院治疗的

请提供以下材料:身份证或户口本复印件、社会保障卡、医学证明材料(入院记录复印件)、用人单位务工证明。到金坛区社会保障服务中心二楼转院服务窗口办理开通联网结算手续。

◆父母投靠子女(未办理异地居住手续)突发疾病住院的

请提供以下材料:身份证复印件、社会保障卡、子女房产证明复印件、居住地关系证明,到金坛区社会保障服务中心二楼转院服务窗口办理开通联网结算手续。

◆同一疾病(如恶性肿瘤放化疗)一个结算年度需要重复住院治疗的

请提供以下材料:身份证复印件、社会保障卡、上次住院出院小结等相关医学证明材料复印件直接到金坛区社会保障服务中心二楼转院服务窗口办理开通联网结算手续。

◆离退休长期异居在常武地区人员

请到金坛区社会保障服务中心二楼异地居住服务窗口办理异地居住手续,办理异地居住常武地区人员门诊住院可直接持金坛区社会保障卡刷卡结算。

4、未办理转诊开通联网结算手续的住院医疗费用按自费处理。其医疗费用由个人现金支付,出院后凭出院小结、住院发票原件、费用明细清单、身份证或户口本复印件、社会保障卡、居民医保缴费发票复印件等,按相关程序规定审核报销。

5、职工医保参保人员凭社会保障卡办理住院手续。城乡居民医保可凭社会保障卡、身份证或户口本办理住院手续。特别提醒没有办理社会保障卡的参保人员,请到金坛区人力资源和社会保障服务中心二楼窗口申请办理社会保障卡,以方便参保人员就医结算。

6、参保人员因意外伤害性疾病住院治疗的,在初步排除“故意自伤自残、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故、集体食物中毒、因工作受到伤害”等情况后,由医院通知患者或家属于48小时内到医院的医保办领取《常州市金坛区医疗保险参保意外伤害医疗费用报销审核表》,经区社保中心审核符合医疗保险报销条件的,由区社会保障服务中心出具《常州市金坛区医疗保险参保人员意外伤害补刷卡通知单》(以下简称《通知单》),由患者或近亲属将《通知单》交医院医务科(医疗保险办公室),医院住院收费处凭《通知单》办理医疗保险补刷卡登记和结算业务。